O câncer de pulmão é a mais temível complicação associada ao cigarro. Em 90% dos casos, é uma doença que acomete os fumantes e, em apenas 10%, pessoas que nunca fumaram. No início do século XX, quando a epidemia do cigarro ainda não tinha se disseminado, era uma enfermidade raríssima. Atualmente, é o câncer que mais mata homens e mulheres, já que elas também são suscetíveis desde que se tornaram dependentes dessa droga nefasta.
A fumaça do cigarro contém mais de quatro mil substâncias nocivas ao organismo. Entra pelos brônquios e se distribui no interior do pulmão até alcançar os alvéolos onde fica presa a sujeira que carrega e não há o que a tire dali. Por isso, o pulmão de um fumante adquire esse aspecto negro que pode ser visto na imagens 1A e 1B, ao contrário do pulmão do jovem ou do adulto não fumante, que é rosado. Dos brônquios impregnados pelo tabaco é possível retirar pedaços de grafite com a pinça durante a cirurgia. Eles parecem pontas de lápis que fazem barulho quando jogadas numa bacia cirúrgica de metal.
No entanto, o pior de tudo não é a dificuldade para respirar nem o aspecto físico do pulmão. No cigarro, há substâncias cancerígenas que, no decorrser dos anos, provocam o aparecimento de tumores malignos especialmente nos pulmões.
DOENÇA ASSINTOMÁTICA
Drauzio – Quais os principais sintomas do câncer no pulmão?
Riad Younes – Não há sintomas específicos que caracterizem o câncer de pulmão nos fumantes. Em geral, são semelhantes aos sintomas que eles costumam apresentar durante a vida: tosse, catarro, falta de ar e, às vezes, sangramentos. É óbvio que vale a pena procurar um médico para controle, se a falta de ar tornar-se mais intensa, surgirem dores torácicas, a tosse persistir e mudarem as características das secreções, apesar de esses episódios não serem necessariamente sinais de câncer de pulmão. Diante desses sintomas, também o não fumante deve investigar a causa do problema, embora o risco de câncer seja muito mais raro em pessoas que não fumam.
Drauzio – O fato de não haver sintomas específicos para o câncer de pulmão talvez explique por que os diagnósticos são feitos tão tardiamente se comparados com o de outros tumores. O fumante habitualmente tosse e, se tem uma gripe ou resfriado, tosse mais do que as outras pessoas. Como descobrir que esse sintoma merece cuidados especiais?
Riad Younes – A dica é procurar o médico se o sintoma mudou de características por duas ou três semanas consecutivas. Todo mundo fica rouco de vez em quando. Entretanto, se a rouquidão demorar duas ou três semanas para desaparecer e a tosse continuar diferente, chegou a hora de tomar uma providência e procurar assistência médica.
Infelizmente, a casuística recentemente atualizada do Hospital do Câncer mostra que dois terços dos pacientes que procuram o médico pela primeira vez estão com a doença avançada localmente ou ela já se espalhou pelo corpo. Isso comprova que o diagnóstico de câncer de pulmão costuma ocorrer tardiamente.
Drauzio – Especialmente por isso a doença é tão mortal, não é mesmo?
Riad Younes – Ela é a doença que mais mata homens e mulheres, porque os pacientes procuram ajuda quando resta pouco que fazer.
MÉTODO DE DIAGNÓSTICO
Drauzio – Quando você recebe alguém e suspeita que seja
um caso de câncer de pulmão, que conduta adota?
Riad Younes – Inicialmente, fazemos exames rápidos para auxiliar o diagnóstico. Um simples raios X de pulmão pode revelar a existência de tumores pequenos, com 1cm/1,5cm. Se o exame físico do doente ou a radiografia sugerirem alguma alteração, pedimos uma tomografia, exame que oferece imagens mais detalhadas da área sob suspeita. A seguir, é fundamental fazer uma broncoscopia, exame semelhante à endoscopia gástrica. O médico introduz um tubo bem fino para olhar se há alguma lesão que lembre câncer na traqueia ou nos brônquios do paciente.
Drauzio – Embora a imagem 2 esteja pouco nítida, dá para
perceber uma elevação na parede do brônquio.
Riad Younes – Essa é a imagem de um tumor que está ocupando a parte interna do brônquio, como se uma verruga tivesse crescido dentro dele. Introduzindo o broncoscópio, o médico retira um fragmento desse tecido que cresceu e manda examinar.
Não há como diagnosticar câncer sem biopsia. Mesmo que o paciente seja fumante, a radiografia e a tomografia indiquem alterações com cara de câncer, mas sem a biópsia ninguém está autorizado a dizer para o paciente que ele tem câncer.
Drauzio – O que deve ser observado na imagem 3?
Riad Younes – Nessa imagem aparece um tumor que ocupa parte da entrada de um brônquio. Se essa tumoração crescer um pouco mais, vai bloquear a passagem de ar e uma área do pulmão deixará de recebê-lo. Como consequência, o doente respira com mais dificuldade e tem falta de ar.
A mancha preta que se pode ver na tomografia apresentada na imagem 4 é resultado do ar contido nos dois pulmões. No pulmão direito, a bola grande e irregular que cresce em todas as direções é um tumor que lembra um câncer. Sem biópsia, porém, isso não passa de mera suposição.
Drauzio – Os pulmões têm uma superfície de ventilação
muito grande. Se fossem esticados, cobririam uma quadra de tênis. Por isso, um tumor pequeno não interfere no funcionamento pulmonar. Quando o fumante tem a sorte de eliminar sangue na secreção, porque um vaso foi rompido por esse tumor, se assusta e vai ao médico. Caso contrário, o tumor pode crescer silenciosamente durante anos sem apresentar um único sintoma, não é?
Riad Younes – O tumor que aparece na tomografia está no paciente há no mínimo 5 ou 6 anos. É óbvio que ele não sentiu nada durante esse período, se não teria procurado um médico. Esse é um dos grandes problemas do câncer do pulmão. O primeiro sintoma demora muito para se manifestar e, às vezes, quando o faz, já espalhou metástases.
Drauzio – Você poderia explicar a imagem 5?
Riad Younes – É o pulmão preto de um fumante que infelizmente precisou ser retirado inteiro para extirpar o câncer com segurança. A mancha esbranquiçada indica que se trata de um tumor grande, pois além de ocupar espaço no pulmão, está invadindo os brônquios e o pulmão normal a ponto de atrapalhar a função pulmonar.
Drauzio – A pessoa vive bem sem um dos pulmões?
Riad Younes – Depende do estrago que o cigarro provocou. Se formos obrigados a retirar um pulmão daqueles 10% de não fumantes que podem contrair a doença, verificaremos que eles retomam as atividades normais com algumas pequenas limitações. Está claro que não serão atletas olímpicos, mas voltarão a nadar, andar, correr, etc. No dia a dia, é quase imperceptível a perda de um pulmão, se o outro estiver saudável.
O grande problema ocorre com fumantes que perdem um pulmão. Em geral, o que sobrou também está afetado pelos danos do cigarro e a oxigenação fica seriamente comprometida.
Drauzio – A imagem 6 é de um caso bastante avançado.
Quase a metade do pulmão está tomada pelo tumor, não é?
Riad Younes – É um caso grave. O tumor já atravessou o pulmão e penetrou na musculatura. A faixa amarela na parte superior indica que um pedaço de músculo aderiu ao tumor e isso dói bastante. A cirurgia não pôde limitar-se em retirar o tumor. Para maior segurança, foi necessário tirar também um pedaço das costelas e dos músculos ao redor do pulmão doente.
PRÉ-REQUISITOS PARA A CIRURGIA
Drauzio – Na grande maioria dos casos, quando ocorre o diagnóstico, os tumores já não são operáveis. Em que casos a cirurgia é indicada e quais são os resultados?
Riad Younes – Quanto menor for o tumor, melhor. Portanto, quanto mais precoce o diagnóstico, menor a probabilidade de o tumor ter-se espalhado pelo resto do corpo. Se medir 1cm, 1,5cm, conseguimos operar com margem de segurança bastante ampla e a possibilidade de células tumorais terem-se soltado e espalhado pelos outros órgãos é pequena. Por isso, estamos curando mais pessoas atualmente.
Esse é um fato importante. A cura de câncer de pulmão, se o tumor for pequeno, ultrapassa 80% dos casos ou 90%, conforme o tipo do tumor. Infelizmente é raro pegar a doença nessa fase.
Drauzio – As cirurgias de pulmão, chamadas toracotomias, evoluíram muito nos últimos 20 ou 30 anos. Antigamente, o índice de mortalidade beirava os 10%, ou seja, em cada dez pessoas operadas, uma morria no pós-operatório que era longo e complicado. Que realidade vai encontrar quem precisa ser operado hoje em dia?
Riad Younes – A situação mudou muito nos últimos dez ou quinze anos. Para começar, a incisão para abrir o tórax do paciente está cada vez menor e, em média, não ultrapassa a um palmo ou à largura da mão. E tem mais: agora existem instrumentos mais delicados para trabalhar dentro do peito com mais eficiência e são feitos cortes menores, o que diminui a agressividade da intervenção. Em muitos casos, não cortamos mais as fibras musculares, simplesmente as separamos e, terminada a cirurgia, os músculos voltam para sua posição original. Isso significa que o doente pode voltar logo à atividade, porque não há pontos que possam arrebentar.
Além disso, os anestésicos também evoluíram muito e conseguimos controle transoperatório eficaz para os pacientes fumantes ou com problemas cardíacos. A evolução nos últimos 15 anos foi tamanha, que estamos operando pessoas cada vez mais idosas com sucesso. Hoje, as taxas de mortalidade caíram para 1% ou 2% e continuam diminuindo mais ainda.
Alguns casos muito específicos admitem a cirurgia por videotoracoscopia. Do mesmo modo que na cirurgia da vesícula, são feitos três buraquinhos para retirar nódulos pequenos ou realizar outros procedimentos menores dentro do pulmão. É um método cirúrgico que agiliza o pós-operatório e a recuperação do doente.
Drauzio – Em média, quanto tempo dura a internação hospitalar depois da cirurgia?
Riad Younes – Depende do tipo de cirurgia e de sua extensão. Nas cirurgias de pulmão, o pós-operatório tem a função importante de fazer com que o pedaço de pulmão remanescente expanda e ocupe o máximo espaço possível dentro da caixa torácica. Para tanto, o doente precisa fazer exercícios respiratórios e fisioterapia.
Em média, ele permanece no hospital de três a cinco dias, tempo suficiente para a cicatrização e retirada do excesso de líquido e de ar que possa comprometer o espaço para a expansão pulmonar plena depois da cirurgia.
Se for necessário retirar o pulmão inteiro, o que é raro atualmente, o paciente volta antes para casa, porque não há o que expandir.
Drauzio – A dor no pós-operatório era um problema sério, porque eram feitas incisões imensas para abrir o tórax e a respiração não permitia deixar a região imóvel. Quais os progressos nessa área?
Riad Younes – A dor do corte no tórax é muito intensa. Alias, não conheço nenhuma outra cirurgia que doa tanto. Cada vez que a pessoa respira, dói. Como respiramos 15, 20 vezes por minuto, dói o tempo todo. Felizmente, houve grandes avanços que permitiram minorar o sofrimento desses doentes. Primeiro, a agressividade cirúrgica diminuiu, já que machucamos menos o paciente. Segundo, os remédios para controle da dor evoluíram muito. Terceiro, os anestesistas acrescentaram uma arma poderosíssima no pós-operatório imediato. Colocaram um cateter bem fino na coluna e realizam a anestesia peridural, a mesma que a mulher usa na hora do parto. Os remédios injetados o tempo todo por esse cateter anestesiam a faixa operada, e só ela, e diminuem a necessidade de tomá-los por via oral ou na veia. Essa analgesia é controlada pelo próprio paciente. Quando ele sente dor, aperta um botãozinho e recebe o medicamento que é liberado por uma máquina. Ainda há desconforto no pós-operatório, mas no dia seguinte da operação a pessoa já consegue caminhar pelos corredores do hospital.
TRATAMENTO PARA OS CASOS NÃO CIRÚRGICOS
Drauzio – Em alguns casos de câncer de pulmão, a cirurgia não é mais possível ou porque o tumor é muito grande, ou porque a condição respiratória está tão comprometida que não permite a retirada de um pedaço do pulmão. Nesses casos, como é conduzido o tratamento?
Riad Younes – Nesses casos, ainda há chances reais de cura, embora em número menor do que nos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico. O avanço da tecnologia atual permite manter vivas essas pessoas por muitos anos.
Podemos oferecer a esses pacientes dois recursos terapêuticos que evoluíram muito: a radioterapia e a quimioterapia. Na radioterapia moderna, um feixe de raios incide sobre o tumor e queima menos os tecidos normais que se situam ao redor, preservando órgãos como coração, esôfago e o próprio pulmão.
Os medicamentos usados na quimioterapia também evoluíram e, associada à radioterapia, ela se mostra bastante eficaz no tratamento desses casos.
Para alguns tipos de tumores, a longo prazo, o tratamento com rádio e quimioterapia alcança o mesmo índice de sobrevida dos pacientes do que o obtido na cirurgia.
Quando já há metástases, isto é, a doença já se espalhou pelo corpo, estudos mundiais têm demonstrado que a quimioterapia representa um benefício importante para os pacientes.
Drauzio – Se o câncer de pulmão for diagnosticado na fase inicial, a cirurgia é o tratamento mais indicado?
Riad Younes - Sem dúvida. Sempre que possível deve-se retirar o tumor. Isso aumenta muito a chance de cura.
Drauzio - Em duas ou três horas, o paciente fica livre do tumor. Com os outros tipos de tratamentos, gasta-se muito mais tempo e aumenta o risco de não conseguir controlar a doença.
Riad Younes – Veja o que acontece com a radioterapia. O doente que não aguenta a cirurgia ou que não quer ser operado, precisa fazer radioterapia durante um mês e meio e quimioterapia por três ou quatro meses. E o tempo prolongado não é o único problema. As chances de cura também são menores.
ORIENTAÇÕES
Drauzio – O ideal seria que as pessoas não fumassem. No entanto, a nicotina é uma droga poderosa, mais forte do que a força de vontade da maioria dos fumantes. Para esses indivíduos que fumam há mais de 20 anos, que cuidados são recomendados para evitar o câncer de pulmão, ou pelo menos para diagnosticá-lo precocemente?
Riad Younes – O câncer de pulmão é a mais temível complicação associada ao cigarro. Em 90% dos casos, é uma doença que acomete os fumantes e, em apenas 10%, pessoas que nunca fumaram. No início do século XX, quando a epidemia do cigarro ainda não tinha se disseminado, era uma enfermidade raríssima. Atualmente, é o câncer que mais mata homens e mulheres, já que elas também são suscetíveis desde que se tornaram dependentes dessa droga nefasta.
A fumaça do cigarro contém mais de quatro mil substâncias nocivas ao organismo. Entra pelos brônquios e se distribui no interior do pulmão até alcançar os alvéolos onde fica presa a sujeira que carrega e não há o que a tire dali. Por isso, o pulmão de um fumante adquire esse aspecto negro que pode ser visto na imagens 1A e 1B, ao contrário do pulmão do jovem ou do adulto não fumante, que é rosado. Dos brônquios impregnados pelo tabaco é possível retirar pedaços de grafite com a pinça durante a cirurgia. Eles parecem pontas de lápis que fazem barulho quando jogadas numa bacia cirúrgica de metal.
No entanto, o pior de tudo não é a dificuldade para respirar nem o aspecto físico do pulmão. No cigarro, há substâncias cancerígenas que, no decorrer dos anos, provocam o aparecimento de tumores malignos especialmente nos pulmões.
Câncer do Pulmão
O câncer do pulmão - ou neoplasia maligna do pulmão - é um dos tipos mais comuns e graves de câncer, sendo o tipo de neoplasia que mais mata em todo o mundo. Aproximadamente 27 mil pessoas são diagnosticadas com câncer de pulmão anualmente no Brasil.
Principais fatores de risco
Na grande maioria dos casos está relacionado ao tabagismo. Porém, pode ocorrer em não fumantes numa pequena parcela dos pacientes.
Comparados com os não fumantes, os tabagistas têm cerca de 20 a 30 vezes mais risco de desenvolver o câncer de pulmão. Além disso, outros fatores podem aumentar este risco:
- Exposição ao cigarro de outros fumantes – chamado de tabagismo passivo
- Exposição ao asbesto (amianto)
- História familiar de câncer de pulmão
Quais os sintomas
Nos estadios, ou seja, nas fases iniciais, não existem sintomas para o câncer do pulmão. Com o avanço da doença, os pacientes podem queixar-se de:
- Tosse recente que não diminui
- Mudança no padrão da tosse
- Tosse com sangue
- Falta de ar
- Rouquidão
- Dor no tórax
Como é feito o diagnóstico
Os cirurgiões do tórax do Hospital Israelita Albert Einstein irão ajudá-lo, em colaboração com o seu médico, a diagnosticar o câncer do pulmão, bem como determinar o estadiamento da doença. Os testes recomendados para diagnosticar ou avaliar o câncer do pulmão incluem:
Radiografia do Tórax. Em geral, esse é o primeiro exame para avaliar o sistema respiratório ou a caixa torácica. Entretanto, pode ser normal ou inconclusivo em casos suspeitos de câncer do pulmão. Por isso, pacientes sob risco elevado deverão repetir ou complementar os resultados da radiografia com outros exames.
Tomografia computadorizada. A possibilidade do diagnóstico com a tomografia é maior do que com a radiografia do tórax, pois adiciona informações que auxiliam o médico a decidir o próximo passo, seja este o acompanhamento ou a realização de outros exames importantes para a análise e ou coleta de biópsias.
- PET-Oncológico. Este é um tipo especial de tomografia, que ajuda a definir a atividade da lesão pulmonar. A base desse exame é a avidez dos tumores pela glicose. No PET, as lesões mais suspeitas aparecem de forma mais intensa, porém se o resultado for positivo isso não é sinônimo de câncer e deve ser SEMPRE interpretado pelo médico.
- Punção transtorácica. Existem casos em que o médico pode colher biópsias com uma agulha inserida através da pele e conduzida até a lesão pulmonar guiada pela imagem radiológica, para complementar a investigação diagnóstica.
- Broncoscopia. A broncoscopia, também chamada endoscopia respiratória, é indicada nos casos em que é preciso a avaliação da parte interna do pulmão. Às vezes, o câncer do pulmão é visível à endoscopia, podendo ser realizada a biópsia para a definição do diagnóstico. Porém, em muitos casos a broncoscopia também é indicada para identificar infecções ou problemas inflamatórios. Em casos de obstrução do pulmão pelo tumor, a broncoscopia também pode ser utilizada como tratamento.
- Biópsia pulmonar cirúrgica. Em casos, em que não houve definição, mesmo com todos os exames prévios, pode ser necessária a remoção ou biópsia mais extensa, mas isso também pode ser feito com métodos minimamente invasivos (sem abertura da caixa torácica).
- Mediastinoscopia. O mediastino é o espaço do tórax entre os dois pulmões e o coração. Nesta localização existem gânglios linfáticos – ao que chamamos também de linfonodos - por onde o câncer pode caminhar. Além disso, certos tumores aparecem mais evidentes ou mais frequentemente nessa região. Este procedimento de biópsia é feito no centro cirúrgico por um pequeno corte no pescoço, sob anestesia geral, mas com a possibilidade de alta no mesmo dia ou dia seguinte após a cirurgia.
Opções de tratamento
O tratamento pode envolver a cirurgia, a quimioterapia e/ou a radioterapia. Vai depender do estadiamento da doença, ou seja, se o câncer estiver localizado apenas no pulmão ou se já tiver alcançado os linfonodos (gânglios linfáticos) e as estruturas adjacentes (coração, artéria aorta, coluna vertebral, pleura etc.) ou órgãos distantes (metástases). Dependendo dos achados e da condição clínica do paciente, o tratamento pode envolver uma ou várias das modalidades citadas.
Tratamento cirúrgico
Utilizamos a VATS - Video Assisted Thoracic Surgery - (cirurgia com vídeo) ou a cirurgia convencional para o diagnóstico, estadiamento e tratamento do câncer do pulmão.
Nossos cirurgiões e radiologistas regularmente utilizam técnicas minimamente invasivas para punção ou remoção de tumores pulmonares, tanto para a obtenção quanto para a confirmação do diagnóstico. Os linfonodos do mediastino (próximos ao coração) podem também ser submetidos à biópsia para o correto estadiamento do câncer de pulmão com a mesma técnica.
Quando o câncer é confirmado, poderão ser indicados os seguintes procedimentos:
Ressecção “em cunha”: remoção do tumor e do tecido pulmonar ao redor dele
Segmentectomia: remoção do tumor e das estruturas anatômicas próximas (vasos e brônquios), para um controle oncológico mais rigoroso, o que deve ser suficiente para tumores bem pequenos e na periferia do pulmão.
Lobectomia: remoção do lobo pulmonar que contem o tumor. Esta é a cirurgia padrão para a maioria dos casos de câncer de pulmão.
Pneumonectomia: retirada de todo um pulmão, indicada nos casos de doença avançada, mas com boa reserva respiratória.
Em muitos casos, a cirurgia vídeoassistida permite a alta hospitalar bastante rápida - em dois ou quatro dias - um tempo menor do que o praticado na cirurgia convencional, que é de quatro a seis dias.
Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico é aplicával para aqueles pacientes diagnosticados com doença mais avançada em complemento ao tratamento cirúrgico. Entretanto, em determinados casos, a cirurgia não é possível pois a doença já comprometeu áreas do corpo que não podem ser retiradas; tais como o coração, o fígado, a coluna vertebral ou o cérebro.
Quimioterapia
A quimioterapia é baseada na administração de medicações pela veia (endovenosas) ou por via oral, que tem por objetivo destruir ou bloquear o crescimento anormal das células cancerosas.
Radioterapia
A radioterapia aplica energia, em forma de radiação, para auxiliar o controle local da doença. Existem diferentes formas de aplicação da radioterapia, que vão depender do tipo de tumor e da sua localização.
Tratamento paliativo de suporte
“Curar algumas vezes, aliviar o sofrimento sempre que possível, confortar sempre”. Seguindo tais princípios, o tratamento paliativo de suporte visa principalmente ao conforto dos pacientes acometidos de doença altamente avançada. Nesses casos, a cura não é mais possível; contudo, o sofrimento pode ser aliviado por meio de pequenos procedimentos ou de medicações para o controle dos sintomas.
Conservación de ecosistemas y turismo: generalmente se les conoce bajo la denominación de Parques Nacionales.
